Несчастные случаи на производстве: цель расследования – установить коренные причины
Сегодня наш материал подготовлен не как пересказ статей ТК РФ и приказ Минтруда РФ 223н. Сегодня хочется поделится с Вами анализом несчастных случаев с точки зрения причин и следствий, в том числе, и под призмой Уголовного кодекса.
Ошибочно полагать, что требования трудового законодательства и других нормативных актов написаны только для производственников. На рядовых работодателей, тех, где основная масса работников – это так называемые офисники, эти требования распространяются тоже.
Когда работодатель принимает решение о том, будет он соблюдать требования охраны труда или нет, почему-то он думает только об административной ответственности, то есть штрафах, которые придется заплатить в случае обнаружения нарушений. Однако, многие забывают, что при несчастном случае по причине нарушений требований охраны труда работодателем, предусмотрена и уголовная ответственность для работодателя.
Как показывает практика, уголовная ответственность за нарушения требований охраны труда, связанных с причинением тяжкого вреда здоровью или повлекших смерть человека в результате несчастного случая, наступает при несоблюдении на предприятии определенных правил.
Наиболее частые из них:
- Допуск к производству работ лиц, не подготовленных к порученной работе
- Дача указаний или распоряжений о производстве работ, противоречащих требованиям охраны труда (так называемое ускорение производственного процесса)
- Неудовлетворительная подготовка работников в области охраны труда
- Ненадлежащий контроль за состоянием оборудования и средств защиты
- Несоблюдение в организации требований охраны труда
В Уголовном кодексе РФ есть 3 статьи, которые могут быть применимы, а именно:
- Статья 109 УК РФ – причинение смерти по неосторожности
- Статья 143 УК РФ – нарушений требований охраны труда
- Статьи 216 и 217 УК РФ – нарушение правил безопасности
Нужно понимать, в каких случаях какая статья может быть применена.
Признаком, различающим статьи 143 и 216 УК РФ, может быть вид выполняемых работ.
В ст. 143 УК РФ выполняемые работы не конкретизируются, в ст. 216 УК РФ говорится, что объективная сторона охватывает строительные и иные работы, а вот ст. 217 УК РФ стоит здесь немного особняком, так как касается нарушений на опасных производственных объектах.
Еще один критерий, который позволяет разграничить вышеуказанные составы преступлений, - это критерий определенности круга потерпевших. Если нарушения связаны только с безопасностью работников, то виновный, скорее всего, будет нести ответственность по статье 143 УК РФ. Если же эти деяния представляют угрозу для окружающих людей и/или для безопасности самого производства, то ответственность наступает по статье 216 УК РФ. Если же эти деяния представляют угрозу для окружающих людей и/или для безопасности самого производства, но совершены на ОПО, то ответственность наступает по статье 217 УК РФ.
Есть различия между статьями и по субъектам преступления.
По ст. 143 УК РФ ответственность могут понести:
- Руководители организаций, их заместители;
- Главные специалисты, руководители структурных подразделений;
- Специалисты службы охраны труда.
Ответственность по ст. 216 и 217 УК РФ могут нести как работники организации, в которой произошел несчастный случай, так и другие лица, деятельность которых связана с выполнением строительных или иных работ, обязанных соблюдать соответствующие правила и требования.
Привлекая лицо к уголовной ответственности, правоохранительным органам необходимо установить, какие конкретно пункты каких конкретных нормативно-правовых актов были нарушены. Так, необходимо установить:
- нарушение каких конкретных норм повлекло несчастный случай;
- в чем именно выразилось нарушение.
Отдельно стоит обратить особо внимание на то, что потерпевшими по уголовным делам о преступлении, предусмотренном ст. 143 УК РФ, могут быть не только работники, с которыми в установленном порядке заключены трудовые договоры, но и те лица, с которыми такой договор не заключался либо не был оформлен надлежащим образом, но они приступили к работе с ведома или по поручению работодателя либо его уполномоченного представителя.
Сейчас очень «модно» привлекать работников по договору гражданско-правового характера, которые, в 80% случаях судом признаются как трудовые отношения, поэтому, напомним Вам наиболее явные признаки трудовых отношений:
- обязанность работника выполнять определенную, заранее обусловленную трудовую функцию;
- подчинение работника правилам внутреннего трудового распорядка при обеспечении работодателем условий труда;
- регулярная оплата труда;
- выполнение поручений представителя работодателя;
- соблюдение графика работы (сменности);
- обеспечение работодателем условий труда (проведение инструктажей на рабочем месте, выдача СИЗ, обучение и прочее);
- устойчивый и стабильный характер этих отношений (договор ГПХ, заключаемый из года в год);
- предоставление инструментов, материалов и механизмов работодателем (дополнительный признак);
- оплата работодателем расходов, связанных с поездками работника в целях выполнения работы и т.д.
Обращаем Ваше внимание, что признаки не самодостаточны сами по себе и рассматриваются судом в совокупности.
Итак, поговорим о трех крупных группах несчастных случаев.
1. Несчастные случаи в результате нарушений требований ТК РФ работодателем
НЕСЧАСТНЫЙ СЛУЧАЙ |
ВИД |
ПРИЧИНА |
Рабочий разбился, сорвавшись со строительных лесов с высоты около четырёх метров. Пострадавшим был 40-летний гражданин Узбекистана, не вставший на миграционный учёт. Его госпитализировали в тяжёлом состоянии, медики диагностировали у него закрытую черепно-мозговую травму и ушиб головного мозга. Спасти пострадавшего не удалось |
02 Падение пострадавшего с высоты
|
08 Неудовлетворительная организация производства работ 09 Неудовлетворительное содержание и недостатки в организации рабочих мест 10 Недостатки в организации и проведении подготовки работников по охране труда 11 Неприменение работником средств индивидуальной защиты 12 Неприменение средств коллективной защиты 14 Использование пострадавшего не по специальности |
Мужчины, являясь работниками клининговой компании, прибыли на территорию организации для очистки окон. Когда работники находились на высоте около 22 метров, не сработали стопоры подъёмника люльки, и они вместе с люлькой стали падать. Ситуация усугубилась тем, что рабочие находились в тот момент в закрытой люльке. Один мужчина скончался на месте, второй в тяжёлом состоянии доставлен в больницу |
02 Падение пострадавшего с высоты
|
01 Конструктивные недостатки и недостаточная надежность машин, механизмов, оборудования 08 Неудовлетворительная организация производства работ |
Рабочий готовил оборудование к гидроиспытаниям. Он не удержался и упал с 6 м высоты. В результате мужчина получил тяжёлую сочетанную травму |
02 Падение пострадавшего с высоты |
11 Неприменение работником средств индивидуальной защиты 12 Неприменение средств коллективной защиты |
Без заключения трудового договора по устной договоренности принята на работу в качестве литейщика пластмасс женщин. Никакого обучения по охране труда, отсутствуют СИЗ. Кисть женщины попала прессующую форму станка, что послужило причиной последующей травматической ампутации. |
05 Воздействие движущихся, разлетающихся, вращающихся предметов, деталей, машин и других
|
05 Нарушение технологического процесса 08 Неудовлетворительная организация производства работ 12 Неприменение средств коллективной защиты 14 Использование пострадавшего не по специальности |
Производство труб с большим складом для хранения изготовленной продукции. Во время перемещения трубы диаметром 2 м и весом в 3 тонны краном пострадавший находился в зоне погрузочных работ и поправлял вручную направление движения трубы. Крановщик не заметил пострадавшего под трубой и опустил трубу прямо на пострадавшего. Рядом оказались другие работники, которые дали сигнал поднять трубу, и пострадавший отделался только переломом ребер. |
05 Воздействие движущихся, разлетающихся, вращающихся предметов, деталей, машин и других
|
05 Нарушение технологического процесса 08 Неудовлетворительная организация производства работ 10 Недостатки в организации и проведении подготовки работников по охране труда
|
Машина скорой помощи. При посадке пациентки в автомобиль скорой помощи на голову фельдшера упал щит приемного устройства для тележки-каталки. В результате падения щита работник получил тяжелую травму головы. Была допущена эксплуатация автомобиля скорой помощи с неисправным замком-фиксатором щита приемного устройства для тележки-каталки. |
04 Падение, обрушение, обвалы предметов, материалов, земли и прочего
|
03 Эксплуатация неисправных машин, механизмов, оборудования 09 Неудовлетворительное содержание и недостатки в организации рабочих мест
|
Цех по изготовлению картонных коробок для кондитерских изделий. При выполнении работ на тигельном процессе оператор-сборщик проявила неосторожность, в результате чего ее рука попала под пресс, что повлекло ее травматическую ампутацию. Обучение и инструктажи по охране труда отсутствовали. |
05 Воздействие движущихся, разлетающихся, вращающихся предметов, деталей, машин и других |
10 Недостатки в организации и проведении подготовки работников по охране труда
|
Слесарь-сантехник при выполнении работ по устранению течи трубы отопления упал с лестницы, из-за чего получил травмы и скончался на месте. Причиной несчастного случая явилось то, что слесарь использовал лестницу, у которой не было противоскользящих башмаков. |
02 Падение пострадавшего с высоты
|
01 Конструктивные недостатки и недостаточная надежность машин, механизмов, оборудования 08 Неудовлетворительная организация производства работ 09 Неудовлетворительное содержание и недостатки в организации рабочих мест |
При выполнении газорезчиком работ по фрагментации металла произошло возгорание его одежды, которое привело к получению им множественных ожогов и последующей смерти. Причиной несчастного случая явилось неприменение газорезчиком спецодежды с соответствующими защитными свойствами. |
11 Воздействие дыма, огня и пламени
|
05 Нарушение технологического процесса 11 Неприменение работником средств индивидуальной защиты
|
С физ.лицом был заключен договор подряда на выполнение работ по очистке навоза транспортером на молочно-товарной ферме. Работника затянуло в желоб транспортера, в результате полученных травм он скончался на месте происшествия. Судом отношения признаны «трудовыми» уже после несчастного случая. Основные причины по результатам расследования: допуск до работы находящегося в состоянии алкогольного опьянения работника и отсутствие защитного кожуха и необходимых ограждений на транспортере. |
05 Воздействие движущихся, разлетающихся, вращающихся предметов, деталей, машин и других |
08 Неудовлетворительная организация производства работ
|
Водитель умер от общего заболевания. Согласно медицинскому заключению - хроническая ишемическая болезнь сердца. Судом случай связан с производством, так как водитель не проходил предрейсовый медицинский осмотр, который позволил бы своевременно выявить заболевание, его обострение и предотвратить фатальный исход, а при должной квалификации медицинских сотрудников заболевание должно было быть диагностировано в ходе периодических медицинских осмотров. |
07 Физические перегрузки и перенапряжения
|
08 Неудовлетворительная организация производства работ Либо 15 Прочие причины, квалифицированные по материалам расследования несчастных случаев (отсутствие обязательного медицинского осмотра)
|
Главный инженер, назначенный ответственным за соблюдение требований охраны труда на строительном объекте, организацию и безопасное производство строительно-монтажных работ, в том числе работ на высоте, допустил к работе работника по договору ГПХ, который при подъеме по строительным лесам упал с высоты 8 метров на бетонную поверхность, получив травмы несовместимые с жизнью. У работника отсутствовала соответствующая квалификация и он не имел допуска к производству работ на высоте. |
02 Падение пострадавшего с высоты
|
08 Неудовлетворительная организация производства работ 10 Недостатки в организации и проведении подготовки работников по охране труда 11 Неприменение работником средств индивидуальной защиты 14 Использование пострадавшего не по специальности |
Логика должна быть понятна: невыполнение работодателем требований трудового законодательства, отраслевых правил по охране труда и других НПА, регламентирующих порядок производства работ, в любой момент может стать причиной несчастного случая.
В данном контексте введение законодателем процедуры учета и рассмотрения причин и обстоятельств микроповреждений (микротравм) становится абсолютно логичным. Каждая микротравма – это потенциальный несчастный случай, и выясняя причины незначительных происшествий, мы можем избежать более серьезных.
Конечно, мы не говорим, что вопросы охраны труда более важные, чем сами производственные процессы, мы пытаемся сказать, что охрана труда – это одна из обязательных составляющих всей системы бизнеса, системы функционирования абсолютно любого предприятия, такая же неотъемлемая часть, как работа отдела кадров, бухгалтерии, работа токаря или воспитателя.
Но, нарушения работодателем – это одна сторона медали, у нас есть и сами работники, чьи действия также могут привести к несчастным случаям.
2. Несчастные случаи в результате нарушений требований ТК РФ работником
НЕСЧАСТНЫЙ СЛУЧАЙ |
ПРИЧИНА |
На элеваторном комплексе рабочий во время выгрузки прицепа с семечками уронил монтировку в завальную яму, чтобы вернуть инструмент полез в люк. Однако не рассчитал своего веса и провалился в яму с семечками. Мужчина погиб от нехватки воздуха. |
ПОТ 746н: п.404. Во избежание затягивания в сыпучую среду и возможного обрушения откосов выход на насыпь зерна и передвижение по ней не допускается.
|
Работник нес подключенную через удлинитель, имеющий множество мест "сращивания" и восстановления изоляции изолентой, лампу освещения. Была необходимость поднять переносное освещение на одну из площадок обслуживания. Работник находился в валенках, погода на улице - оттепель, лужи. Работник зашел в лужу, где произошло замыкание. Работник умер. |
1479: п.35. Запрещается эксплуатировать электропровода и кабели с видимыми нарушениями изоляции и со следами термического воздействия
|
Небольшое предприятие по производству мясных продуктов. Работник по договору ГПХ принят на должность составителя фарша. Во время приготовления фарша работник решил почистить ковш от налипшего фарша руками, нечаянно включил машину, руку затянуло, пострадавший остался без правой кисти.
|
ПОТ 866н: п.19. Опасные зоны выполнения работ по производству пищевой продукции должны быть ограждены либо обозначены. Конструкция технологического оборудования, используемого при производстве пищевой продукции, должна обеспечивать нахождение работников с внешней стороны оградительных устройств. п.275.Проталкивать продукты в рабочую камеру и очищать ее допускается специальным толкателем или лопаткой. |
Работник при проведении работ использовал лестницу, не имеющую противоскользящих башмаков, из-за чего при работе на высоте указанная лестница соскользнула и привела к падению работника и получению им травм, несовместимых с жизнью. Работник самостоятельно принял решение об использовании данной лестницы, хотя в распоряжении работодателя имелись иные лестницы, отвечающие требованиям безопасности. |
ПОТ 782н: п.169. Конструкция приставных лестниц и стремянок должна исключать возможность сдвига и опрокидывания их при работе. На нижних концах приставных лестниц и стремянок должны быть оковки с острыми наконечниками для установки на земле. При использовании лестниц и стремянок на гладких опорных поверхностях (паркет, металл, плитка, бетон) на нижних концах должны быть надеты башмаки из резины или другого нескользкого материала. |
Монтаж вентиляционного оборудования, в ходе которого один из монтажников по собственной инициативе для ускорения работ решил произвести выгрузку доставленных металлических листов, предназначенных для монтажа оборудования, хотя это ему не поручалось и не входило в его непосредственные обязанности. В результате чего при подъеме автокраном металлический лист сорвался со стропил и упал на второго работника.
|
ПОТ 753н: п.14. Погрузочно-разгрузочные работы с применением грузоподъемных кранов выполняются по технологическим регламентам (технологическим картам, проектам производства работ). п.40. Перемещать груз над рабочими местами при нахождении людей в зоне перемещения груза запрещается.
|
Работник, нарушив запрет руководства, забрался в козловой кран, который из-за сильного порыва ветра упал, в результате чего данный работник получил травмы, не совместимые с жизнью.
|
ПОТ 753н: п.14. Погрузочно-разгрузочные работы с применением грузоподъемных кранов выполняются по технологическим регламентам (технологическим картам, проектам производства работ). ПОТ 782н: п.61. Каждый член бригады должен выполнять указания ответственного исполнителя (производителя) работ, а также требования инструкций по охране труда по профессии и по видам работ, к которым он допущен. п.62-63. До начала выполнения работ необходимо провести осмотр рабочего места, в том числе, должны учитываться погодные условия. п.68. При обнаружении нарушений мероприятий или при выявлении других обстоятельств, угрожающих безопасности работающих, члены бригады должны быть удалены с места производства работ ответственным исполнителем работ. |
Указанием нарушений пунктов НПА расследование не должно быть закончено!
Когда речь идет о нарушениях требований ОТ работником, необходимо отметить, что, нарушая, работник вряд ли сознает последствия или умышленно хочет нанести себе или другому вред. Когда мы констатируем пункты НПА или ЛНА, которые нарушил работник, работодатель очень редко пытается разобраться в истинных причинах происходящего. А ведь причинами этих нарушений могут быть требования работодателя и условия, в которых работник выполняют свои трудовые функции. Под условиями мы подразумеваем и обеспечение неисправным инструментом или СИЗами, и микроклимат, и взаимоотношения с коллегами или руководителем, и постановка задачи работнику, когда горят сроки или завышен план, и кадровый голод, когда работник вынужден работать за себя и за того парня…
3. Несчастные случаи, не связанные с производством
Здесь уместно напомнить, что, согласно ст.229.2 ТК РФ, несчастные случаи могут быть квалифицированы как не связанные с производством, если это:
- смерть вследствие общего заболевания или самоубийства, подтвержденная в установленном порядке соответственно медицинской организацией, органами следствия или судом;
- смерть или повреждение здоровья, единственной причиной которых явилось по заключению медицинской организации алкогольное, наркотическое или иное токсическое опьянение (отравление) пострадавшего, не связанное с нарушениями технологического процесса, в котором используются технические спирты, ароматические, наркотические и иные токсические вещества;
- несчастный случай, происшедший при совершении пострадавшим действий (бездействия), квалифицированных правоохранительными органами как уголовно наказуемое деяние.
1. Женщина, чуть за 40, - работник подрядной организации на стройке. В разводе. Ночью по телефону разругалась с супругом, со слов очевидцев, употребила алкоголь во время обеденного перерыва. После обеденного перерыва отпросилась у бригадира якобы в туалет, а сама спрыгнула с 17 метровой высоты. Хотела покончить жизнь самоубийством, выжила.
2. И еще один подобный случай. Бухгалтер, работая дома в дистанционном формате, выпала с окна 5 этажа. Расследование установило, что это был ее рабочий день, так как она зарегистрировалась утром и вошла дистанционно под личным паролем в систему компании, даже отправила несколько отчетов. Двери были заперты изнутри, дома никого не было. Выпрыгнула сама из-за проблем в семье. Комиссия установила, что НС не связан с производством.
3. Двое животноводов сельхозпредприятия в обеденный перерыв взяли из гаража трактор, чтобы съездить до магазина. На дороге, не справившись с управлением, трактор перевернулся. Один работник умер, второй получил травмы тяжелой степени. В рамках расследования установлено, что работники находились в состоянии алкогольного опьянения.
4. Сборщик изделий из древесины падает в обморок на рабочем месте, ударяется о бетонный пол. Вызвали скорую, пока та ехала, очнулся, но согласился на госпитализацию. При внешнем осмотре – небольшая ссадина, однако работника положили в травматологию. Так как больничный лист открыт (а изначально думали, что обойдемся микротравмой), инициировали расследование. Согласно 315/у у работника диагностированы множественные ушибы и гематомы по всей голове, перелом костей черепа в теменной и височной зонах, сотрясение мозга. В рамках расследования выясняется, что за неделю до этого работник был избит соседями. Написано заявление в полицию, несчастный случай квалифицирован как не связанный с производством.
Все остальные несчастные случаи, расследование которых вы инициировали в соответствии с требованиями ст. 227 ТК РФ, будут связаны с производством!
Подведем итоги
Когда по результатам расследования мы делаем виноватым работника и констатируем нарушенные им пункты НПА, мало кто из работодателей задумывается об истинных причинах конкретного несчастного случая. Часто мероприятия, разрабатываемые по окончании расследования, сводятся к стандартным:
- Провести внеплановый инструктаж и довести обстоятельства до работников или обучение;
- Провести инвентаризацию или проверку оборудования, инструментов, приспособлений;
- Усилить контроль со стороны непосредственного руководителя.
Но это не работает, а несчастные случаи повторяются вновь и вновь. Мало кто задумывается о коренных, системных причинах несчастных случаев, без устранения которых сложно избежать повторения… И как бы банально это сейчас не звучало, система управления охраной труда, работающая, а не пылящаяся на полке в нарисованными подписями работников может в этом помочь.
Что нужно сделать:
- Анализ происшествий и установление истинных причин;
- Грамотная оценка профессиональных рисков и разработка реальных мероприятий по управлению ими;
- Повышение культуры производства и придание значимости вопросам охраны труда.
Для иллюстрации недостаточности мероприятий первой группы приведем ситуацию из книги «Культура безопасности труда» Павла Захарова и Сергея Пересыпкина.
Проводится расследование причин частых случаев падения на лестнице, ведущей в столовую предприятия. После одного серьезного происшествия с переломом ноги руководство предприятия внедряет программу поведенческого аудита, устанавливает предупреждающие мониторы при входе на лестничный марш в столовую для напоминания об опасности падения и о том, что политика компании направлена на обеспечение безопасности сотрудников. Но, вопреки здравому смыслу, работники продолжали сбегать вниз по лестнице, подвергая себя опасности, что однажды привело к более серьезной травме, которая оставила работника на всю жизнь парализованным.
В конечном итоге это заставило руководство взглянуть на причины такого поведения работников иначе и заподозрить наличие более системной проблемы. Задают простой вопрос: «Так почему же вы продолжаете бегать по лестнице?»
Ответ оказался настолько же простым: «В столовой мало стульев».
То есть работники четко понимали: опоздав, они будут есть стоя, - это и определяло модель их поведения.
В нашем телеграмм-канале можно скачать:
- Бесплатный курс «Поведенческий аудит безопасности (ПАБ)» - реальный инструмент снижения травматизма
- Методичка СОТа по ПП РФ 2464 (pdf, 6 листов), закрывающая 99% вопросов по обучению по охране труда
Внимание!
Если вы переходите к скачиванию файла с компьютера, сначала нужно войти в ваш профиль Telegram по ссылке - https://web.telegram.org/, после этого еще раз перейти к нужным материалам по ссылкам выше, и затем нажать «OPEN IN WEB».
Если вы не вошли в свой аккаунт в Telegram, кнопка скачивания не отобразится.